Страховой риск и страховой случай

Страховой риск и страховой случай в ДМС

Основными понятиями Добровольного медицинского страхования считаются страховой случай и страховой риск. Они неразрывно связаны между собой и именно на их взаимодействии строится непосредственно работа полиса ДМС.

Страховой риск – это предполагаемое событие, наступление которого влечет за собой проведение страхования. Такое событие изначально рассматривается на наличие признаков вероятности либо случайности наступления. Свершившийся страховой риск – это уже страховой случай – возникшая ситуация, следствием которой становится обращение Застрахованного лица за медицинской помощью к специалистам, которая предоставляется ему, исходя из положений заключенного договора.

Причинами – рисками — для обращения в конкретные медицинские клиники, каждая из которых входит в список предусмотренных договором, могут стать внезапно возникшие острые состояния или осложнения заболеваний хронического типа, отравления, травмы и прочие заболевания, при которых необходима помощь специалистов. При этом действия специалистов, предоставляющих медицинские услуги, равно, как и объем их работы, и предполагаемые расходы, также должны быть в обязательном порядке указаны в выбранной Застрахованным лицом программе страхования.

В качестве объекта медицинского страхования выступает страховой риск, который неразрывно связан с возможными затратами на предоставление медицинской помощи в ситуации, когда возникает страховой случай. По сути, страховой риск – это обращение Застрахованного лица в соответствии с условиями договора за медицинской помощью, которая требуется ему для того, чтобы обследоваться и получить необходимое лечение вплоть до полного выздоровления.

В самом законе о медицинском страховании, как таковом, и вовсе отсутствует такой термин, как страховой случай, а потому под последним подразумевается случившееся событие, возникновение которого влечет за собой ту или иную обязанность Страховщика, а именно выполнение страховой выплаты по ДМС как Застрахованному лицу, так и страхователю, либо третьим лицам, если это предусмотрено в договоре.

Урегулированным страховой случай может считаться только в том случае, когда необходимость в дальнейшем ведении лечения исчезает по причине излечения Застрахованного лица.

Действия страховой компании в рамках страхового случая заключаются в качественной организации и покрытии расходов за предоставленную медицинскую помощь, которая должна предоставляться в требуемом объеме и на должном уровне – проконтролировать этот факт также должны представители страховщика. Помимо медицинской помощи в соответствии с договором Застрахованному могут оказываться и прочие услуги, если таковые предусмотрены в конкретной программе ДМС.

Какие случаи нельзя отнести к числу страховых?

Заключая договор медицинского страхования, Страховая организация берет на себя ответственность за определенные риски, в условиях действия страхового случая указывают на то, что именно он организует и покрывает расходы за оказанную помощь Застрахованному лицу. Однако в определенных обстоятельствах страховой случай не наступает, о чем Застрахованное лицо предупреждается еще в процессе составления договора, в котором также указываются такие исключения, как:

• Травматические повреждения или любые другие нарушения здоровья, нанесенные Застрахованным лицом самому себе умышленно. При подозрении на введение Страховщика в заблуждение последний имеет право потребовать проведения следствия и предоставляет страховую выплату только в том случае, если судом будет установлено отсутствие какого-либо умысла со стороны Застрахованного лица.
• Покушение на самоубийство. Исключением в этом случае может стать только ситуация, в которой Застрахованное лицо было доведено до подобного состояния неправомерными действиями третьих лиц.
• Травмы или другие нарушения здоровья, полученные Застрахованным лицом, как следствие совершенного им умышленного преступления.
• Заболевания алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией.
• СПИД, независимо от его формы и стадии.
• Венерические заболевания.

Кроме того, Страховщик отвечает отказом в предоставлении медицинских услуг и покрытии расходов за них в тех случаях, когда Застрахованное лицо обращается в те медицинские учреждения, которые не обозначены в действующем договоре. Исключением может стать только ситуация, в которой подобное обращение осуществлялось с предварительного согласия Страховщика или было им же организовано – в этом случае отказ будет необоснованным.

Помимо этого в договоре предусматриваются ситуации форс-мажора, которые не могут по определению считаться страховыми рисками, а потому оплата расходов за медицинские услуги Страховой компанией по ним не производится – при таких условиях ее представители в праве выдвинуть своему клиенту мотивированный отказ. К таковым обстоятельствам форс-мажора относятся:

• попадание в зону радиационного или ядерного воздействия;
• участие в военных действиях или маневрах, повлекшее за собой то или иное заболевание или травму;
• участие в забастовке, гражданской войне или любых других волнениях народных масс;
• стихийные бедствия.

Вариантов заключения договора страхования может быть несколько, медицинская помощь может оказываться в рамках одной либо нескольких программ страхования. Найти точный список всех типов медпомощи и оказываемых услуг можно в приложении к договору страхования.

Как подобрать подходящую программу ДМС? Какими принципами стоит руководствоваться в процессе выбора?

Как показывает практика, даже несмотря на то, что любой страховщик в своей деятельности опирается на ту же законодательную базу, что и его коллеги и конкуренты, предлагаемые программы страхования выстраиваются практически по одному и тому же типу, а условия договоров примерно похожи, списки обозначенных в договоре медицинских услуг очень сильно отличаются друг от друга.

Так, например, некоторые компании, специализирующиеся на ведении ДМС, предлагают в том числе медицинские программы, направленные на сопровождение беременности и прием родов, оплачивают стоматологические услуги и вакцинацию, проводимую в целях профилактики, а также подбор специальных приспособлений для коррекции, трансплантатов и прочие медицинские услуги — и все это в условиях и рамках действующего законодательства РФ.

В то же время другие страховые организации подобных услуг не предоставляют по причине наличия устойчивых убеждений в том, что законодательство нашей страны не позволяет их предоставлять по причине отсутствия явных признаков случайности и вероятности – именно этим они и обоснуют свой отказ.

Естественно, страховщики, руководствующиеся подобной позицией, заведомо проигрывают, особенно при наличии высокого уровня конкуренции на данном рынке услуг для отдельно взятых районов, а также иных равных условий, таких, как тарифы, конкретные медицинские клиники, сотрудничающие со страховщиками и др. Такие страховые организации в своей деятельности нередко вынуждены заключать договора через посредников, из-за чего услуги их становятся дороже, а в работе возникает дополнительная зависимость.

Причины отсутствия явных признаков вероятности для некоторых медицинских услуг

Существует две основные причины того, что те или иные медицинские услуги не могут иметь признаков вероятности в принципе.

Первая причина – это ограниченные рамки самого определения термина страхового случая для каждой конкретной страховой организации. В качестве второй причины выступают разночтения в законодательстве по добровольному медицинскому страхованию.

В качестве примера можно привести следующую условную ситуацию.

Существуют две абстрактные компании, специализирующиеся на страховом деле – «Альфа» и «Бета». «Альфа» работает исключительно в соответствии с установленными правилами, согласно которым, страховым случаем может считаться обращение Застрахованного лица при возникновении конкретных заболеваний исключительно из числа тех, которые обозначены в страховом договоре – во всех остальных случаях Застрахованное лицо получает отказ.

В то время, как те же самые, по сути, правила, активно функционируют в рамках договора об предоставлении медицинской помощи в «Бета», обозначая страховой случай в договоре уже по-своему и звучит он в их исполнении как «обращение Застрахованного лица в медицинские клиники, обозначенные в договоре страхования, с целью получения квалифицированной консультации, диагностики, профилактики, а также медикаментозной и прочей помощи в пределах перечня договора страхования.»

Разница в указанных определениях очевидна, более того, она считается огромной – по сравнению с «Альфа» для «Бета» практически нет ничего невозможного, отказа не последует почти ни в чем – главное, чтобы Застрахованное лицо обращалось за помощью только в те медицинские учреждения, с которыми сотрудничает «Бета» — это не противоречит ни закону, ни договору.

Можно предположить, что некоторые пункты договора «Бета» нарушают действующее законодательство, однако, и здесь существует отсылка к первоисточнику всех существующих правил ДМС, который говорит о том, что основной целью медицинского страхования считается предоставление Застрахованным лицамгарантии того, страховой случай при возможном наступлении повлечет за собой обязательное обеспечение медицинской помощью.

Получается, что действующему закону «Бета», не отказывающая своим клиентам в расширенном списке медицинских услуг, не противоречит ни в чем. Единственное явное ограничение заключается в том, что те медицинские услуги, которые предоставляет добровольное медицинское страхование, не должны считаться заимствованными из программ договоров ОМС.

Опять же, данное положение можно рассматривать с разных сторон. Например, такие естественные услуги из Обязательного медицинского страхования, как прием терапевта или родовспоможение, если получать их не по месту регистрации, а в соответствии с пожеланиями Застрахованного лица, изложенными в договоре, могут быть оказаны по программе ДМС, и закону это, опять же, никак не противоречит.

Более того, действующее законодательство вполне допускает проведение профилактических мероприятий и оказания «иных услуг», которые, кстати, никак не расшифровываются, при возникновении страхового случая, и многие страховые компании составляют свои договора, учитывая эту «лазейку» для того, чтобы избежать вынужденных отказов клиентам, заинтересованным в их услугах.

Стоит также отметить, что даже если страхователь или Застрахованное лицо, заключая договор ДМС, уже имеет какое-либо представление об имеющихся у него заболеваниях, этот факт не говорит о том, что рисковая составляющая в данном случае отсутствует – отказ в этом случае получить очень сложно.

При возникновении потребности Застрахованного лица в оказании ему медицинской помощи доподлинно не может быть ясно, за какой именно услугой оно обратиться и в каком виде и объеме она будет ему оказана. Именно поэтому считается, что никто не может заблаговременно знать о том, какие именно затраты потребуются для выздоровления конкретного пациента.

Страховая сумма в ДМС

Добровольное медицинское страхование активно оперирует в том числе и таким термином, как страховая сумма. Данное понятие подразумевает заблаговременно четко определенный размер финансового обеспечения, в пределах которого Страховщик может обеспечить оплату лечения Застрахованного лица на протяжении всего срока действия его полиса.

Чаще всего для каждого конкретного раздела устанавливается определенная страховая сумма, причем ограничения, например, для терапии или стоматологии страховая компания вольна устанавливать самостоятельно. Важно понимать, что размер страховой суммы напрямую влияет на окончательную стоимость полиса, а потому данный пункт также считается одним из основополагающих в договоре Добровольного медицинского страхования.

Страховое возмещение по договору ДМС – возможно ли его получить и как это сделать?

Возможность получения страхового возмещения по договору Добровольного медицинского страхования на данный момент существует и работает, более того, она считается одним из самых привлекательных из предлагаемых условий. Внедрение в программу добровольного страхования продуктов, которые предполагают возможность получить возмещение в денежной форме, позволяет ощутимо увеличить объемы страхования конкретно по данному типу.

По сути, ДМС в плане обеспечения денежного возмещения можно сравнить с прямой оплатой медицинских услуг, получаемых в той клинике, которая подходит Застрахованному лицу. Наличие полиса ДМС – это своего рода возможность получить хотя бы частичную компенсацию затрат в виде возмещения и обеспечить при этом защищенность населения на более качественном уровне. Использование денежной формы возмещения позволяет использовать Добровольное медицинское страхование в качестве своеобразного дополнения ОМС.

Учитывая, что действие полиса ДМС покрывает не только расходы на проведение лечебных мероприятий и последующую реабилитацию, но и временную утрату трудового дохода из-за болезни, Страховщик в том числе может выплатить Застрахованному лицу денежное возмещение, изначально согласовав его размер в определенных пунктах договора и зависит непосредственно от дохода Застрахованного лица, его трудового дня и некоторых других мелких критериев, которые могут варьироваться в зависимости от каждой конкретной ситуации.

Получается, что социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования состоит в том числе в возможности получить с его помощью определенные гарантии того, что социальное обеспечение хотя бы частично, но будет восстановлено и покроет расходы, а денежное возмещение будет выплачено в соответствии с договором.

Заключение договора Добровольного медицинского страхования довольно выгодно с большинства сторон – этим оно и отличается от страхования обязательного. Главное, что следует сделать для того, чтобы не ошибиться – это максимально грамотно и ответственно отнестись к процессу непосредственно выбора страховой компании и тех условий, которые она предлагает в рамках своей программы ДМС.